¿Que es el cáncer de Tiroides?

El cáncer de tiroides es un tumor maligno de crecimiento localizado dentro de la glándula tiroides. No es un tipo de cáncer común. En los Estados Unidos de Norteamérica, sólo 1 de cada 100 tumores corresponde a este tipo. De estos cánceres, del 65% al 80% son diagnosticados como cáncer de tiroides papilar, del 10% al 15% como folicular, del 5% al 10% como medular, y del 3% al 5% como anaplásico. Si a usted, o a alguien a quien usted conoce, se le ha diagnosticado cáncer de tiroides, le agradará saber que las perspectivas del tratamiento son excelentes ya que la mayoría de ellos pueden ser extirpados totalmente mediante cirugía.

*** Los doctores recomiendan que quienes han padecido cáncer de tiroides tengan chequeos de rutina por el resto de sus vidas.

Sin embargo, este tipo de cáncer puede algunas veces reaparecer o extenderse a otras partes del cuerpo, aún muchos años más tarde. Por esta razón, los doctores recomiendan que quienes hayan tenido cáncer de tiroides, reciban chequeos de rutina por el resto de sus vidas, para asegurarse de que el tumor no ha reaparecido o expandido. Particularmente, muchos médicos consideran que los exámenes dentro de los 5 a 10 años inmediatamente despues de la cirugía, son críticos.
CANCER de TIROIDES PAPILAR

Carcinoma de Tiroides Diferenciado (Carcinoma Papilar y Folicular):
Un diagnóstico de cáncer provoca terror en la mayoría de los pacientes, ya que se lo asocia mentalmente con el dolor y la muerte. Pero en realidad las perspectivas para los pacientes con cáncer de tiroides son generalmente excelentes, porque:

  • La mayoría de los cánceres de tiroides se curan fácilmente mediante cirugía;

  • Producen poco dolor o discapacidad;

  • Se dispone de nuevos y efectivos medios diagnósticos y terapéuticos para varias clases cáncer de tiroides.
El cáncer de tiroides generalmente se presenta como un abultamiento o nódulo en la glándula tiroides. No obstante, debe enfatizarse que la mayoría de los nódulos de tiroides (95% o más) son benignos. Desafortunadamente, puede resultar difícil distinguir un nódulo benigno de uno maligno sobre la base de la historia clínica y del examen físico, aún con la ayuda de análisis de laboratorio que incluyen niveles hormonales en sangre e imágenes de la glándula tiroides. Por lo tanto, la punción de nódulos de tiroides (generalmente, Aspiración con Aguja Fina, PAAF) proporciona una información muy valiosa para el médico, ayudándolo a decidir si es necesaria una intervención quirúrgica.
Ocasionalmente, el cáncer de tiroides puede presentarse como un ganglio linfático agrandado en el cuello, en forma de ronquera producida por la presión del tumor en el nervio que maneja a las cuerdas vocales (nervio laríngeo recurrente) , o provocando dificultades para tragar o respirar debido a la presencia de un tumor que obstruye el esófago o la tráquea. Raramente se presenta como una enfermedad que se propaga a otras partes del cuerpo (metástasis).
En este artículo trataremos sobre los tipos más comunes de tumores malignos de tiroides.

Qué es un cáncer de tiroides diferenciado?
Un cáncer es un tumor maligno que crece en el cuerpo. Un cáncer diferenciado aparece superficialmente como un tejido normal, en este caso la glándula tiroides. Hay dos tipos de cáncer diferenciado de tiroides, el papilar y el folicular, ambos derivados de la célula tiroidea normal, la célula folicular.
Los cánceres de tiroides diferenciados son aproximadamente el 90% de los tumores malignos de tiroides y la mayoría se asocian a una perspectiva excelente. Aunque no sabemos con exactitud la causa de estos cánceres diferenciados, sabemos que es más factible que se desarrollen en pacientes que han recibido tratamientos con rayos X en la infancia por amigdalitis, engrosamiento de la glándula del timo , acné y ocasionalmente otras enfermedades malignas como la enfermedad de Hodgkin. En la región que rodea a Chernobyl se desarrolló una importante epidemia de carcinoma papilar luego de la explosión de esta planta nuclear. Los rayos X utilizados en estudios diagnósticos de rutina (radiografías de tórax, radiografías dentales o de tiroides) no causan este cáncer de tiroides.

Qué es el cáncer de tiroides papilar?
Una papila es una protuberancia similar a un pezón. Los cánceres papilares tienen protuberancias múltiples que les dan la apariencia de helecho o fronda cuando se los ve en el microscopio. Además, los núcleos (parte central de las células) presentan cambios si se los compara con los núcleos de las células normales de la tiroides. Hasta en un 10% de las glándulas tiroideas "normales" pueden encontrarse minúsculas áreas microscópicas de cáncer papilar cuando el tejido tiroideo se examina cuidadosamente a través del microscopio. Cuanto más cuidadosa es la búsqueda de estos pequeños cánceres por parte del patólogo, más comúnmente se los encuentra. Estos cánceres microscópicos no parecen tener importancia clínica y son más una curiosidad que una enfermedad. En otras palabras, no parece haber una tendencia en estos pequeños crecimientos a aumentar y convertirse en tumores malignos más serios.
Por el contrario, cuando un cáncer papilar crece lo suficiente como para formar un abultamiento en la glándula tiroides, los consideramos clínicamente importante porque es posible que continúe creciendo y se propague en otros lugares del cuerpo. Los tumores papilares constituyen entre un 70 y un 80% de los cánceres de tiroides y pueden darse a cualquier edad. Hay solamente alrededor de 12.000 nuevos casos de cáncer papilar en Estados Unidos por año, pero como estos pacientes tienen una expectativa de vida tan larga, estimamos que una entre mil personas tiene o ha tenido este tipo de cáncer.
El cáncer papilar tiende a crecer lentamente y propagarse a través del sistema linfático a las glándulas linfáticas del cuello. En realidad, en alrededor de un tercio de los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente por cáncer papilar, el tumor se ha propagado ya a las glándulas linfáticas circundantes (metástasis de ganglios linfáticos) . Afortunadamente, esta perspectiva generalmente excelente no se altera por metástasis de los ganglios linfáticos. Algunos clínicos creen que la presencia de ganglios linfáticos anormales en ambos lados del cuello o de ganglios linfáticos anormales en el tórax empeora el pronóstico.
La perspectiva o pronóstico de los pacientes con carcinoma papilar de tiroides está determinada por diversas características en el momento del diagnóstico. Se han utilizado muchos sistemas diferentes de etapas, sin consenso entre los expertos. Basándose en el sistema de la Clínica Mayo, la característica más favorable es un tumor primario limitado a la propia tiroides (intratiroideo). Como se hace notar más arriba, la presencia o ausencia de compromiso de ganglios linfáticos, generalmente no afecta el pronóstico. El 85% de los pacientes con carcinoma papilar intratiroideo tiene una tasa de mortalidad a 25 años del 1%. Esto significa que sólo uno entre 100 pacientes muere de cáncer de tiroides 25 años después.
Como la perspectiva para los pacientes con tumores primarios intratiroideos es tan favorable, es importante que el tratamiento no sea más peligroso que la enfermedad. Raramente se indica cirugía radical para el tipo leve de cáncer papilar. 10% o más de los pacientes con cáncer papilar intratiroideo tendrán recidiva. Afortunadamente, ésta generalmente se presenta como agrandamiento de los ganglios linfáticos en el cuello y no representa peligro de vida. Estas recidivas generalmente se eliminan por vía quirúrgica.
El pronóstico no es tan bueno en los pacientes en que el cáncer se ha propagado a través de la tiroides a los tejidos circundantes (extratiroideo). Específicamente, esto significa que se ha propagado a través de la cápsula fibrosa que rodea la glándula tiroidea hasta los tejidos del cuello, sin el compromiso del ganglio linfático que mencionáramos anteriormente. En un porcentaje muy pequeño de pacientes (alrededor del 5%) , el cáncer eventualmente se propaga a través del torrente sanguíneo hacia sitios distantes, particularmente los pulmones y los huesos. Estos sitios distantes (metástasis) pueden a menudo tratarse exitosamente con yodo radiactivo (ver abajo).
Aunque los pacientes jóvenes con cáncer papilar de tiroides generalmente tienen un pronóstico excelente, los menores de 20 años tienen un riesgo un poco más alto de propagación a los pulmones. El pronóstico tampoco es tan bueno para los mayores de 50 años y los que tienen tumores más grandes (particularmente mayores de 3.5 a 4 cm, alrededor de 1.5 pulgadas).

Qué es un cáncer de tiroides folicular?
La glándula tiroidea normal está constituida por estructuras esferoides denominadas folículos, que están alineadas por las células foliculares tiroideas. Cuando un cáncer de tiroides se asemeja a estas estructuras normales, el cáncer se denomina folicular. El cáncer folicular constituye alrededor del 10% de los casos de cáncer de tiroides en Estados Unidos y tiende a ocurrir en pacientes un poco mayores que los que tienen carcinoma papilar.
Aunque el cáncer folicular de tiroides se considera generalmente más agresivo que el cáncer papilar, no siempre es así. Aproximadamente 1/3 de estos pacientes tienen un carcinoma de tiroides folicular mínimamente invasivo. Como las células foliculares se parecen a las células tiroideas normales, el diagnóstico de cáncer depende del hallazgo de estas células donde no corresponde que estén. El carcinoma folicular se considera mínimamente invasivo cuando las células crecen a través del revestimiento (cápsula) del nódulo o a lo sumo en unos pocos vasos sanguíneos. El resultado es excelente en los carcinomas foliculares mínimamente invasivos , particularmente aquellos con diagnóstico de invasión capsular solamente.
Por el contrario, cuando el cáncer folicular invade en forma extensiva a los vasos sanguíneos, el pronóstico es peor y es común la propagación a sitios distantes incluyendo en general a los pulmones y los huesos. En general, el pronóstico es mejor en pacientes más jóvenes que en los mayores de 50 años.

Cuál es el tratamiento del Cáncer Diferenciado de Tiroides?
El tratamiento primario del cáncer diferenciado de tiroides es la remoción quirúrgica del tumor, que también permite establecer un estadio preliminar de la enfermedad. Debe efectuarse una remoción bilateral casi total de la tiroides (tiroidectomía) en la mayoría de los pacientes con carcinoma papilar o folicular. No obstante, hay muchos pacientes, previamente intervenidos quirúrgicamente a quienes se les extrajo la mitad de la glándula tiroides (hemitiroidectomía) que continúan bien sin recidiva de la enfermedad.
Se presenta un particular dilema cuando el diagnóstico de un carcinoma folicular mínimamente invasivo se efectúa luego de una revisión patológica final generalmente días después de una cirugía. Los análisis patológicos preliminares (sección congelada) en el momento de la cirugía generalmente no pueden diferenciar tumores foliculares benignos de malignos. Por lo tanto, se efectúa por lo general una remoción de sólo la mitad de la tiroides. Cuando el diagnóstico final es carcinoma folicular mínimamente invasivo, las opciones son:

  • Cirugía adicional para remover la mitad restante de la glándula tiroidea (completar la tiroidectomía)

  • Destrucción con yodo radiactivo (ablación) de la mitad restante de la tiroides, o

  • Tratamiento con hormona tiroidea solamente.

Las ventajas de cada método todavía están en discusión. Cuando el cáncer de tiroides invade extensivamente las estructuras locales del cuello, debe considerarse la posibilidad de efectuar cirugía invasiva , incluida la remoción de parte de la tráquea o del esófago.
Puede resultar problemático para algunos pacientes comprender que no hay reglas absolutas para el manejo de estos cánceres. Aunque se comprenden las características generales de comportamiento del tumor, la mejor elección de tratamiento debe ser hecha para cada paciente en particular por médicos especializados en el manejo de pacientes con cáncer de tiroides.

Tratamiento con yodo radiactivo
Una vez que el cáncer papilar o folicular se propaga a través del torrente sanguíneo a los tejidos circundantes o a localizaciones distantes (especialmente pulmones y huesos) el tratamiento usual es administrar una forma radiactiva del yodo (131 I) para tratar de destruir el tumor. Para comprender este tratamiento, es importante conocer la relación entre el yodo y la glándula tiroides.
La glándula tiroides normalmente concentra yodo del torrente sanguíneo y este proceso está estimulado por la TSH (hormona estimuladora de la tiroides) desde la glándula pituitaria. A su vez, el yodo se utiliza para producir la hormona tiroidea (tiroxina, T4). Los cánceres de tiroides o metástasis de cáncer de tiroides concentran sólo pequeñas cantidades de yodo (o yodo radioactivo) en condiciones normales. No obstante, al ser estimulados por altas concentraciones de TSH, los carcinomas papilares y foliculares y sus metástasis pueden llegar a concentrar cantidades significativas de yodo. Esto permite la liberación de una radiación importante directamente sobre el cáncer sin dañar los tejidos circundantes. Sin embargo, cuando la glándula tiroidea es normal y produce cantidades normales de hormona tiroidea, la producción de TSH de la pituitaria permanece relativamente baja. Pero si la glándula tiroidea completa es removida o destruida y se permite la disminución del nivel de hormona tiroidea, la glándula pituitaria incrementará muy fuertemente la secreción de TSH. A su vez, esto estimulará al cáncer de tiroides para que concentre el yodo radiactivo.
A fin de prepararse para un tratamiento con yodo radiactivo, los pacientes no deben recibir hormona tiroidea. Generalmente se cambia la levotiroxina (T4) por la T3 durante 4 semanas y luego se deja de administrar T3, 2 semanas previas a la dosis con yodo radiactivo. Por lo común, se les pide a los pacientes que hagan una dieta con bajo contenido en yodo durante varias semanas antes del tratamiento.
Para que el tratamiento con yodo radiactivo sea exitoso para combatir metástasis de cáncer de tiroides, el TSH en suero debe elevarse, lo que requiere generalmente la remoción o destrucción de toda la glándula tiroidea. Una vez hecho esto, los pacientes con tumor residual en cuello o metástasis distantes conocidas son examinados después de recibir una pequeña cantidad (dosis diagnóstca) de yodo radiactivo ( I131, 2-10 milicuries o I123, 1-2 milicuries), cuando la concentración de TSH en suero es mayor a 25 uU/ml. Los pacientes reciben entonces una dosis terapéutica de 131 I, normalmente 150 milicuries o más, en un intento de destruir el tumor siempre que se concentre una cantidad significativa de yodo en las áreas cancerosas. Se efectúa un nuevo examen luego de la dosis terapéutica. Los exámenes pos-terapéuticos identifican sitios adicionales de la enfermedad en aproximadamente el 10% de los pacientes.
En la mayoría de los casos, el tratamiento con dosis importantes de yodo radiactivo requiere de uno a varios días de internación en EEUU, hasta que el nivel de radiactividad en el cuerpo baje de modo que no resulte peligroso para otras personas. Este tratamiento ha demostrado ser seguro y bien tolerado y puede ser curativo en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado aún después de que el tumor se ha propagado a los pulmones. No obstante, pueden aparecer náuseas, vómitos y dolor en las glándulas salivales. La injuria a la glándula salival puede manifestarse con sequedad en la boca.
Dada la seguridad y efectividad del yodo radiactivo en pacientes con cáncer de tiroides más agresivos, muchos médicos lo utilizan rutinariamente en pacientes con cánceres papilares y foliculares menos agresivos. En esta situación, se utiliza yodo radiactivo para destruir pequeños remanentes de tejido tiroideo aún presente después de la cirugía. Esto puede mejorar el pronóstico y facilitar el monitoreo de los pacientes por tumor recurrente por medio de un análisis en sangre de tiroglobulina (ver abajo). Si la ablación con yodo radiactivo mejora la sobrevida o las tasas de recidiva en pacientes con carcinoma papilar favorable en la glándula tiroides es un tema acaloradamente debatido.
Cuando la cirugía y el yodo radiactivo no pueden controlar el crecimiento del cáncer de tiroides diferenciado, a menudo resulta útil el tratamiento con radiación externa a los sitios locales del tumor. Continuamos buscando tratamientos específicos cuando el tumor se ha propagado ampliamente y sigue creciendo.
La quimioterapia corriente es rara vez efectiva en esta situación. Como las metástasis en pulmón son a menudo asintomáticas durante años, cuando el yodo radiactivo no tiene más efectividad, se recomienda una cautelosa observación.

Cómo se lleva a cabo el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides?
Los exámenes periódicos son esenciales en pacientes con cirugía por cáncer de tiroides papilar o folicular ya que las recidivas aparecen a veces muchos años después de una cirugía aparentemente exitosa. Estas visitas de control debe incluir una cuidadosa historia y examen físico, prestándole especial atención al área del cuello.
También es importante una medición periódica del nivel de tiroglobulina en sangre. Esta sustancia es liberada y producida por las células tiroideas normales y también por las células del cáncer de tiroides diferenciado. El nivel en sangre de la tiroglobulina es muy bajo cuando se ha removido la totalidad de la glándula tiroidea y en la mayoría de los pacientes que están recibiendo hormona tiroidea después de una cirugía de tiroides.
Un nivel elevado o aumentado de tiroglobulina es un "marcador tumoral" que generalmente implica la persistencia del cáncer o su crecimiento aunque no necesariamente indique un mal pronóstico. Un nivel de tiroglobulina alto en un análisis de control alerta al médico sobre la posibilidad de realizar otros análisis para asegurarse de que el tumor no está recidivando. Aproximadamente el 20-30% de los pacientes con cáncer de tiroides tienen anticuerpos antitiroglobulina en sangre que evitan una medición precisa de la tiroglobulina. La producción de tiroglobulina es estimulada por la TSH; la concentración de tiroglobulina en sangre sube cuando la TSH aumenta. Por lo tanto, un bajo nivel en suero de tiroglobulina y un nivel elevado de TSH brindan particular tranquilidad.

Con qué frecuencia debe efectuarse exámenes y obtener imágenes?
Se han indicado varios protocolos diferentes para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides diferenciado.

Generalmente se modifican los análisis según la etapa del tumor. Los pacientes con carcinomas papilares favorables con concentraciones no detectables de tiroglobulina en suero necesitan pocas pruebas con imágenes. Después de la ablación con yodo radiactivo del tejido tiroideo residual, muchos endocrinólogos y pacientes quieren asegurarse con un rastreo posterior negativo.
Afortunadamente, está hoy disponible un nuevo método por medio de yodo radiactivo para determinados pacientes, el cual no requiere la suspensión de la hormona tiroidea. Los pacientes reciben una inyección de TSH humana (lograda con ingeniería genética) conocida como Thyrogen que aumenta la concentración de TSH. Se efectúan pruebas con yodo radiactivo y mediciones de tiroglobulina. Un escaneo negativo y una concentración menor a 2 ng/ml luego de administrar Thyrogen virtualmente excluye la presencia de carcinoma de tiroides diferenciado. Esto generalmente se limita a pacientes en quienes se espera un rastreo negativo y que tienen un bajo nivel de tiroglobulina en suero mientras reciben tratamiento con hormona tiroidea.
Los pacientes con cáncer persistente necesitan periódicamente nuevos rastreos y tratamiento con yodo radiactivo. Comúnmente, esto se logra mejor después de suspender la hormona tiroidea. En algunos pacientes el rastreo con yodo radiactivo es negativo pero la tiroglobulina en suero sigue siendo alta. Se han sugerido varias posibilidades. Generalmente se empieza con ultrasonido en tiroides (ecografía tiroidea) y si se encuentra tejido o ganglios linfáticos anormales se sugiere la cirugía. Si el ultrasonido da resultados negativos, la administración de dosis mayores de yodo radiactivo con rastreo subsecuente puede ayudar a localizar la enfermedad. Si estas pruebas son negativas se necesitarán otras imágenes y / o rayos X para localizar los sitios de la enfermedad. Estos incluyen: radiografía de tórax, tomografía computada de tórax y cabeza o resonancia magnética¸ tomografía computada o resonancia magnética de columna, sestamibi, talio, PET o rastreo con octreotide.
Aún se discute si debe utilizarse ultrasonido de rutina en cuello. No obstante, se recomienda ultrasonido en pacientes con carcinoma papilar localmente invasivo y en aquellos con anticuerpos antitiroglobulina positivos y en los que teniendo anticuerpos positivos antitiroglobulina, no puede seguirse dicho marcador tumoral como indicador de la persistencia de enfermedad.

Qué puede decirse sobre el tratamiento con hormona tiroidea?
Naturalmente, si la glándula tiroidea fue removida en forma total o en su mayor parte, debe tomarse hormona tiroidea para que el organismo retome las funciones normales. Aunque haya quedado una parte de la tiroides, la administración de tiroxina es importante para disminuir la concentración de TSH en sangre y parece prevenir la recidiva del tumor. Debe administrarse hormona tiroidea en cantidades suficientes para disminuir los valores de TSH por debajo de lo normal, excepto cuando esto esté médicamente contraindicado. Son necesarias mediciones de TSH sensibles para monitorear las concentraciones de TSH y confirmar que el TSH en suero está por debajo de lo normal en pacientes con bajo riesgo de cáncer recidivante. Los pacientes con formas más agresivas de cáncer papilar o folicular deben tomar dosis mayores de tiroxina a fin de llevar a la TSH a niveles no detectables.


NÓDULOS DE TIROIDES

Si Ud. tiene un nódulo en la tiroides.....
Como el resto de los órganos del cuerpo humano, la glándula tiroides puede desarrollar abultamientos o nódulos. Aunque los nódulos de tiroides son muy comunes, sólo una pequeña proporción de ellos, probablemente menor al cinco por ciento, contienen un cáncer. De esta pequeña cantidad de nódulos que contienen cáncer, nueve de ellos se curan si el tratamiento de los mismos es adecuado. Por lo tanto, si Ud. o su médico descubren un nódulo (abultamiento) en su glándula tiroides, no se atemorice.
Como los nódulos de tiroides son tan comunes, parte de su examen físico anual debe incluir un examen de la glándula tiroides. El examen de la misma se llama palpación. En las mujeres, si el examen de rutina anual lo efectúa un ginecólogo, se le debe solicitar durante el mismo, un examen del cuello y de la glándula tiroides.
Ud. puede notar un abultamiento en la glándula tiroides, un engrosamiento gradual en la parte de adelante del cuello o tal vez problemas al tragar debido al crecimiento de la tiroides. En ese caso, consulte a un endocrinólogo.

Examen y análisis de sangre

Durante la evaluación de un nódulo de tiroides, el médico tratará de determinar si el único problema en su tiroides es un abultamiento o si toda la glándula está afectada por una afección más generalizada tal como inflamación de la tiroides (tiroiditis) o disfunción tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo). El médico observará si toda la glándula está agrandada, si hay un solo nódulo o si hay muchos abultamientos o nódulos en su tiroides.
Durante este mismo examen, el médico tratará de determinar si hay síntomas o signos que sugieran que su tiroides es hiperactiva o hipoactiva. Cada condición puede asociarse a nódulos en la tiroides.
Probablemente, se le solicitarán análisis de sangre para determinar si su tiroides está produciendo hormona tiroidea en forma normal, demasiada o demasiado poca. Si su problema es un solo nódulo en la tiroides, generalmente se obtienen resultados normales ya que la mayoría de los mismos no producen hormona tiroidea y el resto de la tiroides funciona como siempre. Los pocos nódulos que son productores activos de hormona tiroidea sin consideración de las necesidades del organismo se denominan nódulos autónomos. Si Ud. presenta uno de estos nódulos, puede desarrollar hipertiroidismo si el nivel de hormona tiroidea en sangre sube por encima de lo normal. Estos nódulos casi nunca contienen cáncer.
Por el contrario, el médico puede descubrir que sus niveles de hormona tiroidea en sangre están por debajo de lo normal, lo que se conoce como hipotiroidismo. A veces se desarrollan nódulos en glándulas tiroides poco activas. Esto ocurre muy frecuentemente en las tiroiditis crónicas conocidas como Tiroiditis de Hashimoto, en honor al médico japonés que la describió por primera vez en 1912.
El análisis de sangre también puede ser útil en una forma muy rara de enfermedad maligna de tiroides conocida como cáncer medular, que produce una sustancia denominada calcitonina. Los análisis de sangre pueden detectar la calcitonina, a veces antes de la detección de un nódulo. El cáncer medular de tiroides se da a veces a nivel familiar. Si hay una historia familiar positiva en este sentido, los análisis de calcitonina en sangre pueden facilitar un diagnóstico temprano cuando la enfermedad tiene altas probabilidades de ser curada.

Imágenes de la tiroides

Las imágenes de tiroides se utilizan como parte de la evaluación de un nódulo de tiroides. Las dos técnicas de imágenes son el ultrasonido y la centellografía . El propósito de los estudios de imágenes es ayudar a decidir si se necesita una biopsia por punción y, en ese caso, ayudar a dirigir la punción al sitio más apropiado. No siempre es necesario utilizar imágenes.

Punción aspirativa con aguja fina

La punción de un nódulo de tiroides puede generar temor, pero la aguja que se utiliza es muy pequeña y puede utilizarse anestesia local.
Si debe efectuarse una biopsia específica por punción , el médico utilizará una aguja muy fina para extraer células de la glándula tiroides. Normalmente, se toman varias muestras en diferentes partes de los nódulos para que el médico disponga de todas las herramientas necesarias para detectar la presencia de células cancerosas en caso de tumor. Estas muestras se procesan y se estudian con un microscopio.
Pocos días después, el médico recibe del informe final del patólogo. Este informe generalmente indicará alguno de los siguientes hallazgos:
* El nódulo es benigno (no contiene cáncer). Este resultado se obtiene en el 50-60% de los pacientes a los cuales pudo extraérsele tejido suficiente en la biopsia. Este diagnóstico, efectuado por un patólogo experimentado, es altamente confiable. El riesgo de no detectar un cáncer está generalmente por debajo del 3% y menor aún, cuando la punción es analizada por un patólogo experimentado en un centro médico de alto nivel. Generalmente, estos nódulos no requieren extracción.
* El nódulo es maligno (cáncer). Si la biopsia por punción produjo una muestra de tejido o células adecuada para efectuar un examen patológico cuidadoso, existe una posibilidad de aproximadamente un 10% de presencia de cáncer. El informe patológico puede indicar un cáncer definido o describir hallazgos como "alta probabilidad de alignidad".
Todos estos nódulos deben extraerse y la presencia de cáncer casi siempre se confirma en la cirugía. Si se trata de un tumor maligno, la extensión de la operación dependerá del tipo de cáncer, la extensión de la enfermedad determinada por las pruebas efectuadas previas a la operación y a los hallazgos durante la cirugía. Su médico seguramente elegirá a un cirujano experimentado para efectuar esta operación.
* La muestra es inadecuada para efectuar un diagnóstico. No pueden efectuarse diagnósticos adecuados si la muestra de tejido dentro del nódulo obtenida por punción es inadecuada. En el 10-20% de los casos, los médicos observan que los tejidos obtenidos por una punción de tiroides no son adecuados para revelar la naturaleza de un nódulo.
Algunos nódulos de tiroides están compuestos por un tejido denso cicatrizado o presentan una degeneración tan extensiva que no se obtiene tejido tiroideo reconocible por punción. En esta situación, lo mejor es repetir la punción.
* La muestra de la punción contiene suficientes células tiroideas, pero los hallazgos en microscopio no permiten ni el diagnóstico ni la exclusión de cáncer de tiroides. Alrededor del 15% de las veces, la biopsia por punción de un nódulo de tiroides produce una cantidad adecuada de células tiroideas; sin embargo, el patólogo que las examina no puede establecer o descartar la presencia de cáncer.
La única manera de establecer un diagnóstico definitivo sobre estos nódulos es su remoción quirúrgica y un cuidadoso examen microscópico de los mismos, buscando signos de malignidad. Una vez más, los resultados obtenidos en la cirugía dependerán de la habilidad del patólogo que examina el tejido de la biopsia, aunque la mayoría de estos nódulos (alrededor del 90%) demuestran ser benignos.

En resumen

El diagnóstico y manejo de nódulos de tiroides requiere habilidad y experiencia por parte de los médicos que participan de la evaluación. La punción puede mejorar en gran medida la precisión del diagnóstico, reducir significativamente la cantidad de pacientes con nódulos con indicación quirúrgica y al mismo tiempo identificar y facilitar un pronto tratamiento de cánceres que de otro modo pueden pasarse por alto.
Por sobre todo, si Ud. piensa que tiene un nódulo en la tiroides, hágalo examinar por su médico. La mayoría de los nódulos son benignos y se tratan fácilmente. Aún aquellos que contienen cáncer no tienen probabilidad de poner en peligro la vida , ya que la mayoría de los cánceres de tiroides son curables. No obstante, es aconsejable un diagnóstico y tratamiento rápido.
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
El carcinoma medular de tiroides (CMT) es relativamente poco común (alrededor del 5-10% del total de cánceres de tiroides) y tiene varias características únicas. A diferencia de otros tipos de cáncer de tiroides, el carcinoma medular se origina en las células parafoliculares de la glándula tiroidea. Estas células no están involucradas en la producción de hormona tiroidea. También se las conoce como células C porque producen calcitonina, una hormona con efectos poco caracterizados en el esqueleto. Casi todos los cánceres medulares producen calcitonina. De este modo, puede sospecharse la presencia de carcinoma medular sobre la base de un nivel elevado de calcitonina en sangre. Sin embargo, el análisis de calcitonina no es de rutina aún en pacientes con nódulos de tiroides, ya que el resultado positivo de estos análisis es muy bajo. Lo que el médico debe saber es controlar el nivel de calcitonina en sangre en cada paciente en particular.
El carcinoma medular generalmente se presenta como un nódulo de tiroides o un abultamiento en el cuello. La aspiración por punción puede ser difícil de interpretar, pero cuando debe efectuarse un diagnóstico, se puede analizar calcitonina en el material de la punción o medir calcitonina en suero. El CMT generalmente se diagnostica mal cuando se toma una sección congelada (diagnóstico patológico preliminar) en el momento de la cirugía de un nódulo de tiroides. Ocasionalmente se diagnostica erróneamente como cáncer no diferenciado altamente agresivo y a veces se lo confunde con un cáncer folicular de tiroides típico. Un tejido con inmunotinción para calcitonina positiva constituye un diagnóstico.
Por lo menos el 20% de los pacientes con CMT presentan una forma hereditaria de la enfermedad. Esto significa que una vez que el paciente tiene un diagnóstico de CMT, es fundamental que los miembros de su familia sean examinados. A todos los pacientes con nódulos de tiroides debe preguntársele sobre antecedentes de cáncer de tiroides en miembros de su familia, particularmente cáncer medular.
La presencia de CMT en ambos lóbulos de la glándula tiroides puede constituir una clave importante para apuntar a la forma familiar de la enfermedad. Aunque el cáncer pueda aparecer como confinado a un solo lóbulo de la glándula tiroides, es importante para el patólogo examinar el otro lóbulo para saber si hay una cantidad aumentada de células C y asegurarse de que el tumor no esté presente allí también.

Hay 3 tipos diferentes de cáncer de tiroides medular hereditario, dos de los cuales se asocian a otros tumores de glándulas endocrinas. El primer tipo se denomina Neoplasia Endocrina Múltiple (o MEN) II a.
Sus características son:

  • Cáncer de tiroides medular, generalmente bilateral;

  • Feocromocitomas (tumores de la glándula adrenal que producen adrenalina y causan hipertensión arterial); y .

  • Hiperparatiroidismo ( sobreactividad o tumores de las glándulas paratiroideas que causan un ascenso en el nivel de calcio en suero)
Aunque el MEN II a es relativamente poco frecuente, reconocerlo es de suma importancia porque puede ser peligroso o aún letal practicar una cirugía de tiroides cuando está presente un feocromocitoma cuya existencia no se sospechaba. Cuando se diagnostica MTC por biopsia por punción, debe hacerse un análisis de adrenalina y sus metabolitos en una muestra de orina de 24 horas antes de la cirugía.
Una forma más rara de CMT hereditario se denomina Neoplasia Endocrina Múltiple II b (MEN II b) e incluye CMT y feocromocitomas y el cuerpo toma una forma particular (piernas largas y delgadas, así como múltiples neuromas o tumores de nervios en los labios, la lengua, los ojos y el tracto intestinal).
La tercera variedad de CMT hereditario se denomina CMT Familiar sin otros tumores asociados. Es probablemente mucho más común de lo que percibimos.
Estas tres enfermedades o síndromes tienen una condición hereditaria predominante. Esto significa que en promedio la mitad de los hijos de un paciente con esta enfermedad también la desarrollarán.
Es muy importante un examen familiar en pacientes con cáncer de tiroides medular. Se lograron avances significativos en este área cuando se descubrió la base genética de la mayoría de los pacientes con CMT hereditario. Las mutaciones (cambios) en un gen denominado RET se identificaron en casi todos los pacientes con MEN II a y MEN II b y en alrededor del 85% de los pacientes con MTC familiar. Es probable que las mutaciones no reconocidas de este gen causen la enfermedad en el resto de los pacientes. Varios laboratorios comerciales proveen hoy un método de análisis de las mutaciones del RET
Cuando se determina que un paciente tiene CMT, debe analizarse el RET a través del material genético de las células sanguíneas. Si se encuentra una mutación del RET, los familiares en primer grado deben ser examinados, buscándose la misma mutación. Cuando se la descubre en un miembro de la familia, generalmente se recomienda cirugía aun cuando la glándula tiroidea parezca normal. En el 96% de los pacientes con remoción preventiva de glándula tiroidea por presentar una mutación del RET se encuentra cáncer medular o su precursor, denominado hiperplasia de células C.
Aunque la ausencia de una mutación del RET en un paciente con CMT es tranquilizadora, no queda totalmente excluida la forma familiar de la enfermedad. Frente a esto, los familiares en primer grado deben efectuarse un examen de calcitonina en sangre. Un nivel elevado de calcitonina generalmente significa que existe CMT o un precursor premaligno (hiperplasia de células C)
Cuando un miembro de una familia con antecedentes hereditarios presenta RET negativo y tiene una calcitonina basal normal, deben efectuarse nuevos análisis para estimular la liberación de calcitonina. Mientras el nivel de calcitonina en personas normales aumenta ligeramente después de una inyección intravenosa de calcio o de una sustancia química denominada pentagastrina, el nivel de calcitonina de los pacientes portadores de CMT o hiperplasia de células C se incrementará en gran medida. La mayoría de las formas familiares de CMT presentan niveles anormales de calcitonina en sangre al llegar a los 35 años de edad.

La mayoría de los pacientes con CMT tienen ese diagnóstico porque:
1- se les descubre un abultamiento en el cuello, o
2- su familia participó de un programa de examen familiar

Raramente, el CMT puede provocar síntomas debido a la producción de una diversidad de elementos químicos. Los pacientes pueden sufrir diarrea severa o síntomas de exceso de producción de cortisonas. Debe hacerse notar que muchos pacientes con CMT en sitios distantes no presentan ningún síntoma.
El pronóstico del cáncer medular de tiroides es extremadamente variable. En muchos pacientes el tumor se manifiesta de una manera muy indolente mientras que en otros es mucho más agresivo. El pronóstico es en general excelente en pacientes con carcinoma medular familiar sin otros tumores y en MEN II a. La perspectiva nos es generalmente tan buena en los pacientes con MEN II b mientras que los MTC no familiares están en un término medio entre los anteriores.
La etapa inicial del tumor influye en el curso de la enfermedad. Si el tumor primario queda limitado a la glándula tiroides (intratiroideo) el pronóstico es en general excelente. Cuando los ganglios linfáticos son positivos, el pronóstico no es tan bueno. Cuando el tumor ha crecido a través de la pared de la tiroides y hacia los tejidos circundantes (extratiroideo) o se propagó a través de la sangre a sitios distantes, el pronóstico debe hacerse con cautela.

Tratamiento y Seguimiento
La cirugía es la etapa principal del tratamiento de carcinoma medular de tiroides. Es necesaria una tiroidectomía bilateral casi total con remoción de las ganglios linfáticos circundantes. Como este tumor generalmente se desarrolla a ambos lados de la glándula tiroides, no se recomienda la remoción de sólo la mitad de la tiroides. Debe recordarse que cuando se conoce o sospecha un CMT, debe excluirse la presencia de feocromocitoma antes de la intervención quirúrgica. La persistencia de altos valores de calcitonina en suero luego de una cirugía aparentemente exitosa indica que el tumor aún está presente pero no implica necesariamente un mal pronóstico. Obviamente, un valor de calcitonina bajo o no detectable es un indicador más favorable.
Hay dos pruebas adicionales que pueden ser útiles para el pronóstico. El antígeno carcinoembrionario es una proteína producida por muchos cánceres. Cuando los niveles posoperatorios de este antígeno son muy altos, hay un peor pronóstico. En algunas instituciones se examina el ADN (material genético) o contenido de calcitonina de las células en la muestra patológica. Cuanto más anormal sea el contenido de ADN o menor el nivel de calcitonina, el pronóstico será peor.
Cuando la calcitonina no retorna a los valores normales después de la cirugía, debe buscarse metástasis o tumor residual. La utilización de ultrasonido en el cuello a menudo resulta útil para localizar pequeños ganglios linfáticos anormales que pueden contener el tumor. Algunos clínicos recomiendan una disección extensiva en el cuello para quitar todos los nódulos anormales posibles aun cuando la prueba de localización es negativa. Esta prolongada operación puede disminuir la calcitonina a valores normales en pocos pacientes. La posibilidad de examinar el organismo buscando CMT residual a través de pentreotide radiactivo es un gran avance. Sin embargo, según nuestra experiencia , cuando los valores de calcitonina son sólo moderadamente elevados (menos de 1000 pg/ml) esta prueba generalmente es negativa.
En algunos pacientes el examen con anticuerpos anti-antígeno carcinoembrionario marcados con sustancias radioactivas (anti-CEA) o el examen de PET ayuda a la localización de la enfermedad en sitios distantes. Cuando la actividad de la enfermedad no se determina, pueden indicarse otros estudios como tomografía computada o resonancia magnética en tórax, abdomen y cabeza , así como un examen óseo. Siempre que sea posible, debe efectuarse cirugía cuando se descubren nuevas áreas con CMT.
Se recomienda radiación externa cuando el cirujano no puede quitar todo el tumor del cuello y cuando se presentan metástasis óseas dolorosas. Los nuevos programas de quimioterapia son efectivos en pocos pacientes. Una radioterapia agresiva con utilización de una alta dosis de anticuerpos anti-CEA marcados con radioisótopos puede ser efectiva pero a menudo requiere de transplante de médula ósea.
La capacidad de seguimiento del CMT a través de la medición de la calcitonina como marcador tumoral es una bendición y una maldición a la vez. La persistente elevación del nivel de calcitonina generalmente es frustrante y genera temor en los pacientes. Una calcitonina elevada sugiere la presencia de un tumor persistente, pero a menudo el tumor residual no puede localizarse o, si se lo localiza, no puede erradicarse utilizando los tratamientos disponibles actualmente.

Es de vital importancia comprender que la calcitonina es un marcador tumoral (indicador) y no una sustancia letal. Los pacientes pueden llevar una vida perfectamente normal durante décadas aun teniendo concentraciones de calcitonina marcadamente elevadas. En algunos pacientes con metástasis, la calcitonina y la masa tumoral cambian lentamente o no cambian en absoluto. Desafortunadamente, el carcinoma medular avanza rápidamente en algunos pacientes.

Carcinoma Anaplásico de Tiroides
El carcinoma anaplásico o indiferenciado de tiroides constituye alrededor del 7% de todos los cánceres de tiroides. Este tumor aparece en pacientes añosos, generalmente mayores de 60 años. El tumor a menudo se origina como tumor de tiroides benigno o con bajo grado de malignidad, aun cuando el porcentaje real de tumores benignos o con bajo grado de malignidad que se convierten en un carcinoma anaplásico es extremadamente bajo. El cambio de un tumor de crecimiento relativamente lento a un tumor de crecimiento rápido generalmente está causado por una mutación o cambio de un gen supresor de tumor conocido como p53. Cuando está presente en su forma usual, el gen p53 ayuda al cuerpo a destruir las células tumorales anormales formadas recientemente induciéndolas a "suicidarse". Cuando el p53 no funciona normalmente, el crecimiento del tumor puede proseguir sin control.
Un carcinoma anaplásico generalmente comienza en forma de un abultamiento en el cuello que va creciendo y puede provocar síntomas locales como ronquera, dificultad en la respiración o al tragar, o bloqueo de las venas del cuello y del tórax.
A diferencia del carcinoma papilar, que es uno de los tumores de más lento desarrollo en el organismo, el carcinoma anaplásico es uno de los cánceres que más rápido se desarrollan. El diagnóstico generalmente se sospecha por la clínica y se confirma con una punción aspirativa (PAAF) o biopsia abierta. El rol de la cirugía es controvertido. Generalmente recomendamos radiación y quimioterapia, a veces seguida de cirugía si la enfermedad no se ha propagado a sitios distantes. Otros recomiendan cirugía seguida de radiación y/o quimioterapia. Recomendamos consultar a un oncólogo (especialista en cáncer) para que ayude en la planificación del tratamiento. El pronóstico en general no es bueno ya que el tumor se propaga rápidamente a sitios distantes, aunque esto no es invariable.

Linfoma Tiroideo
Un linfoma es un cáncer de los ganglios linfáticos o glóbulos blancos denominados linfocitos. Algunos linfomas se originan en la glándula tiroides en lugar de hacerlo en una glándula linfática. Aunque el linfoma de tiroides constituye sólo alrededor del 4% de todos los cánceres de tiroides, ha aumentado su frecuencia en las últimas décadas. La mayoría de los pacientes son de mediana edad o mayores, pero la enfermedad puede atacar también a personas más jóvenes. La mayoría de los pacientes con linfoma de tiroides tienen una inflamación subyacente de la glándula tiroides denominada tiroiditis de Hashimoto.
En la tiroiditis de Hashimoto, la glándula tiroides está llena de linfocitos y el linfoma probablemente se origina en estas células. Vale la pena resaltar que mientras que la tiroiditis de Hashimoto es muy común, los linfomas de tiroides son raros. El riesgo de que un paciente con tiroiditis de Hashimoto desarrolle un linfoma es extremadamente bajo.
Un linfoma de tiroides generalmente se presenta como un abultamiento en el cuello que crece rápidamente. Los síntomas pueden ser ronquera, dificultad al tragar, al respirar y fiebre. Debe sospecharse la presencia de un linfoma en pacientes con tiroiditis de Hashimoto que desarrollan bocio o abultamiento creciente. Puede diagnosticarse un linfoma por punción aspirativa, pero si el diagnóstico es incierto puede requerirse biopsia quirúrgica abierta.
El pronóstico del linfoma de tiroides depende si está limitado a la tiroides o se ha propagado por otras áreas. Se recomienda seguir las etapas del tumor a través de diversos exámenes, generalmente bajo la guía de un oncólogo o hematólogo. El tratamiento consiste en radiación externa, quimioterapia o más comúnmente, una combinación de ambas. Aunque generalmente se efectúa cirugía con fines diagnósticos solamente, algunos médicos recomiendan una escisión quirúrgica de linfomas limitados a la glándula tiroides. El pronóstico es variable pero con frecuencia bastante favorable.