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¿Que es el cáncer de Tiroides?

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
El carcinoma medular de tiroides (CMT) es relativamente poco común (alrededor del 5-10% del total de cánceres de tiroides) y tiene varias características únicas. A diferencia de otros tipos de cáncer de tiroides, el carcinoma medular se origina en las células parafoliculares de la glándula tiroidea. Estas células no están involucradas en la producción de hormona tiroidea. También se las conoce como células C porque producen calcitonina, una hormona con efectos poco caracterizados en el esqueleto. Casi todos los cánceres medulares producen calcitonina. De este modo, puede sospecharse la presencia de carcinoma medular sobre la base de un nivel elevado de calcitonina en sangre. Sin embargo, el análisis de calcitonina no es de rutina aún en pacientes con nódulos de tiroides, ya que el resultado positivo de estos análisis es muy bajo. Lo que el médico debe saber es controlar el nivel de calcitonina en sangre en cada paciente en particular.
El carcinoma medular generalmente se presenta como un nódulo de tiroides o un abultamiento en el cuello. La aspiración por punción puede ser difícil de interpretar, pero cuando debe efectuarse un diagnóstico, se puede analizar calcitonina en el material de la punción o medir calcitonina en suero. El CMT generalmente se diagnostica mal cuando se toma una sección congelada (diagnóstico patológico preliminar) en el momento de la cirugía de un nódulo de tiroides. Ocasionalmente se diagnostica erróneamente como cáncer no diferenciado altamente agresivo y a veces se lo confunde con un cáncer folicular de tiroides típico. Un tejido con inmunotinción para calcitonina positiva constituye un diagnóstico.
Por lo menos el 20% de los pacientes con CMT presentan una forma hereditaria de la enfermedad. Esto significa que una vez que el paciente tiene un diagnóstico de CMT, es fundamental que los miembros de su familia sean examinados. A todos los pacientes con nódulos de tiroides debe preguntársele sobre antecedentes de cáncer de tiroides en miembros de su familia, particularmente cáncer medular.
La presencia de CMT en ambos lóbulos de la glándula tiroides puede constituir una clave importante para apuntar a la forma familiar de la enfermedad. Aunque el cáncer pueda aparecer como confinado a un solo lóbulo de la glándula tiroides, es importante para el patólogo examinar el otro lóbulo para saber si hay una cantidad aumentada de células C y asegurarse de que el tumor no esté presente allí también.

Hay 3 tipos diferentes de cáncer de tiroides medular hereditario, dos de los cuales se asocian a otros tumores de glándulas endocrinas. El primer tipo se denomina Neoplasia Endocrina Múltiple (o MEN) II a.
Sus características son:

  • Cáncer de tiroides medular, generalmente bilateral;

  • Feocromocitomas (tumores de la glándula adrenal que producen adrenalina y causan hipertensión arterial); y .

  • Hiperparatiroidismo ( sobreactividad o tumores de las glándulas paratiroideas que causan un ascenso en el nivel de calcio en suero)
Aunque el MEN II a es relativamente poco frecuente, reconocerlo es de suma importancia porque puede ser peligroso o aún letal practicar una cirugía de tiroides cuando está presente un feocromocitoma cuya existencia no se sospechaba. Cuando se diagnostica MTC por biopsia por punción, debe hacerse un análisis de adrenalina y sus metabolitos en una muestra de orina de 24 horas antes de la cirugía.
Una forma más rara de CMT hereditario se denomina Neoplasia Endocrina Múltiple II b (MEN II b) e incluye CMT y feocromocitomas y el cuerpo toma una forma particular (piernas largas y delgadas, así como múltiples neuromas o tumores de nervios en los labios, la lengua, los ojos y el tracto intestinal).
La tercera variedad de CMT hereditario se denomina CMT Familiar sin otros tumores asociados. Es probablemente mucho más común de lo que percibimos.
Estas tres enfermedades o síndromes tienen una condición hereditaria predominante. Esto significa que en promedio la mitad de los hijos de un paciente con esta enfermedad también la desarrollarán.
Es muy importante un examen familiar en pacientes con cáncer de tiroides medular. Se lograron avances significativos en este área cuando se descubrió la base genética de la mayoría de los pacientes con CMT hereditario. Las mutaciones (cambios) en un gen denominado RET se identificaron en casi todos los pacientes con MEN II a y MEN II b y en alrededor del 85% de los pacientes con MTC familiar. Es probable que las mutaciones no reconocidas de este gen causen la enfermedad en el resto de los pacientes. Varios laboratorios comerciales proveen hoy un método de análisis de las mutaciones del RET
Cuando se determina que un paciente tiene CMT, debe analizarse el RET a través del material genético de las células sanguíneas. Si se encuentra una mutación del RET, los familiares en primer grado deben ser examinados, buscándose la misma mutación. Cuando se la descubre en un miembro de la familia, generalmente se recomienda cirugía aun cuando la glándula tiroidea parezca normal. En el 96% de los pacientes con remoción preventiva de glándula tiroidea por presentar una mutación del RET se encuentra cáncer medular o su precursor, denominado hiperplasia de células C.
Aunque la ausencia de una mutación del RET en un paciente con CMT es tranquilizadora, no queda totalmente excluida la forma familiar de la enfermedad. Frente a esto, los familiares en primer grado deben efectuarse un examen de calcitonina en sangre. Un nivel elevado de calcitonina generalmente significa que existe CMT o un precursor premaligno (hiperplasia de células C)
Cuando un miembro de una familia con antecedentes hereditarios presenta RET negativo y tiene una calcitonina basal normal, deben efectuarse nuevos análisis para estimular la liberación de calcitonina. Mientras el nivel de calcitonina en personas normales aumenta ligeramente después de una inyección intravenosa de calcio o de una sustancia química denominada pentagastrina, el nivel de calcitonina de los pacientes portadores de CMT o hiperplasia de células C se incrementará en gran medida. La mayoría de las formas familiares de CMT presentan niveles anormales de calcitonina en sangre al llegar a los 35 años de edad.

La mayoría de los pacientes con CMT tienen ese diagnóstico porque:
1- se les descubre un abultamiento en el cuello, o
2- su familia participó de un programa de examen familiar

Raramente, el CMT puede provocar síntomas debido a la producción de una diversidad de elementos químicos. Los pacientes pueden sufrir diarrea severa o síntomas de exceso de producción de cortisonas. Debe hacerse notar que muchos pacientes con CMT en sitios distantes no presentan ningún síntoma.
El pronóstico del cáncer medular de tiroides es extremadamente variable. En muchos pacientes el tumor se manifiesta de una manera muy indolente mientras que en otros es mucho más agresivo. El pronóstico es en general excelente en pacientes con carcinoma medular familiar sin otros tumores y en MEN II a. La perspectiva nos es generalmente tan buena en los pacientes con MEN II b mientras que los MTC no familiares están en un término medio entre los anteriores.
La etapa inicial del tumor influye en el curso de la enfermedad. Si el tumor primario queda limitado a la glándula tiroides (intratiroideo) el pronóstico es en general excelente. Cuando los ganglios linfáticos son positivos, el pronóstico no es tan bueno. Cuando el tumor ha crecido a través de la pared de la tiroides y hacia los tejidos circundantes (extratiroideo) o se propagó a través de la sangre a sitios distantes, el pronóstico debe hacerse con cautela.

Tratamiento y Seguimiento
La cirugía es la etapa principal del tratamiento de carcinoma medular de tiroides. Es necesaria una tiroidectomía bilateral casi total con remoción de las ganglios linfáticos circundantes. Como este tumor generalmente se desarrolla a ambos lados de la glándula tiroides, no se recomienda la remoción de sólo la mitad de la tiroides. Debe recordarse que cuando se conoce o sospecha un CMT, debe excluirse la presencia de feocromocitoma antes de la intervención quirúrgica. La persistencia de altos valores de calcitonina en suero luego de una cirugía aparentemente exitosa indica que el tumor aún está presente pero no implica necesariamente un mal pronóstico. Obviamente, un valor de calcitonina bajo o no detectable es un indicador más favorable.
Hay dos pruebas adicionales que pueden ser útiles para el pronóstico. El antígeno carcinoembrionario es una proteína producida por muchos cánceres. Cuando los niveles posoperatorios de este antígeno son muy altos, hay un peor pronóstico. En algunas instituciones se examina el ADN (material genético) o contenido de calcitonina de las células en la muestra patológica. Cuanto más anormal sea el contenido de ADN o menor el nivel de calcitonina, el pronóstico será peor.
Cuando la calcitonina no retorna a los valores normales después de la cirugía, debe buscarse metástasis o tumor residual. La utilización de ultrasonido en el cuello a menudo resulta útil para localizar pequeños ganglios linfáticos anormales que pueden contener el tumor. Algunos clínicos recomiendan una disección extensiva en el cuello para quitar todos los nódulos anormales posibles aun cuando la prueba de localización es negativa. Esta prolongada operación puede disminuir la calcitonina a valores normales en pocos pacientes. La posibilidad de examinar el organismo buscando CMT residual a través de pentreotide radiactivo es un gran avance. Sin embargo, según nuestra experiencia , cuando los valores de calcitonina son sólo moderadamente elevados (menos de 1000 pg/ml) esta prueba generalmente es negativa.
En algunos pacientes el examen con anticuerpos anti-antígeno carcinoembrionario marcados con sustancias radioactivas (anti-CEA) o el examen de PET ayuda a la localización de la enfermedad en sitios distantes. Cuando la actividad de la enfermedad no se determina, pueden indicarse otros estudios como tomografía computada o resonancia magnética en tórax, abdomen y cabeza , así como un examen óseo. Siempre que sea posible, debe efectuarse cirugía cuando se descubren nuevas áreas con CMT.
Se recomienda radiación externa cuando el cirujano no puede quitar todo el tumor del cuello y cuando se presentan metástasis óseas dolorosas. Los nuevos programas de quimioterapia son efectivos en pocos pacientes. Una radioterapia agresiva con utilización de una alta dosis de anticuerpos anti-CEA marcados con radioisótopos puede ser efectiva pero a menudo requiere de transplante de médula ósea.
La capacidad de seguimiento del CMT a través de la medición de la calcitonina como marcador tumoral es una bendición y una maldición a la vez. La persistente elevación del nivel de calcitonina generalmente es frustrante y genera temor en los pacientes. Una calcitonina elevada sugiere la presencia de un tumor persistente, pero a menudo el tumor residual no puede localizarse o, si se lo localiza, no puede erradicarse utilizando los tratamientos disponibles actualmente.

Es de vital importancia comprender que la calcitonina es un marcador tumoral (indicador) y no una sustancia letal. Los pacientes pueden llevar una vida perfectamente normal durante décadas aun teniendo concentraciones de calcitonina marcadamente elevadas. En algunos pacientes con metástasis, la calcitonina y la masa tumoral cambian lentamente o no cambian en absoluto. Desafortunadamente, el carcinoma medular avanza rápidamente en algunos pacientes.

Carcinoma Anaplásico de Tiroides
El carcinoma anaplásico o indiferenciado de tiroides constituye alrededor del 7% de todos los cánceres de tiroides. Este tumor aparece en pacientes añosos, generalmente mayores de 60 años. El tumor a menudo se origina como tumor de tiroides benigno o con bajo grado de malignidad, aun cuando el porcentaje real de tumores benignos o con bajo grado de malignidad que se convierten en un carcinoma anaplásico es extremadamente bajo. El cambio de un tumor de crecimiento relativamente lento a un tumor de crecimiento rápido generalmente está causado por una mutación o cambio de un gen supresor de tumor conocido como p53. Cuando está presente en su forma usual, el gen p53 ayuda al cuerpo a destruir las células tumorales anormales formadas recientemente induciéndolas a "suicidarse". Cuando el p53 no funciona normalmente, el crecimiento del tumor puede proseguir sin control.
Un carcinoma anaplásico generalmente comienza en forma de un abultamiento en el cuello que va creciendo y puede provocar síntomas locales como ronquera, dificultad en la respiración o al tragar, o bloqueo de las venas del cuello y del tórax.
A diferencia del carcinoma papilar, que es uno de los tumores de más lento desarrollo en el organismo, el carcinoma anaplásico es uno de los cánceres que más rápido se desarrollan. El diagnóstico generalmente se sospecha por la clínica y se confirma con una punción aspirativa (PAAF) o biopsia abierta. El rol de la cirugía es controvertido. Generalmente recomendamos radiación y quimioterapia, a veces seguida de cirugía si la enfermedad no se ha propagado a sitios distantes. Otros recomiendan cirugía seguida de radiación y/o quimioterapia. Recomendamos consultar a un oncólogo (especialista en cáncer) para que ayude en la planificación del tratamiento. El pronóstico en general no es bueno ya que el tumor se propaga rápidamente a sitios distantes, aunque esto no es invariable.

Linfoma Tiroideo
Un linfoma es un cáncer de los ganglios linfáticos o glóbulos blancos denominados linfocitos. Algunos linfomas se originan en la glándula tiroides en lugar de hacerlo en una glándula linfática. Aunque el linfoma de tiroides constituye sólo alrededor del 4% de todos los cánceres de tiroides, ha aumentado su frecuencia en las últimas décadas. La mayoría de los pacientes son de mediana edad o mayores, pero la enfermedad puede atacar también a personas más jóvenes. La mayoría de los pacientes con linfoma de tiroides tienen una inflamación subyacente de la glándula tiroides denominada tiroiditis de Hashimoto.
En la tiroiditis de Hashimoto, la glándula tiroides está llena de linfocitos y el linfoma probablemente se origina en estas células. Vale la pena resaltar que mientras que la tiroiditis de Hashimoto es muy común, los linfomas de tiroides son raros. El riesgo de que un paciente con tiroiditis de Hashimoto desarrolle un linfoma es extremadamente bajo.
Un linfoma de tiroides generalmente se presenta como un abultamiento en el cuello que crece rápidamente. Los síntomas pueden ser ronquera, dificultad al tragar, al respirar y fiebre. Debe sospecharse la presencia de un linfoma en pacientes con tiroiditis de Hashimoto que desarrollan bocio o abultamiento creciente. Puede diagnosticarse un linfoma por punción aspirativa, pero si el diagnóstico es incierto puede requerirse biopsia quirúrgica abierta.
El pronóstico del linfoma de tiroides depende si está limitado a la tiroides o se ha propagado por otras áreas. Se recomienda seguir las etapas del tumor a través de diversos exámenes, generalmente bajo la guía de un oncólogo o hematólogo. El tratamiento consiste en radiación externa, quimioterapia o más comúnmente, una combinación de ambas. Aunque generalmente se efectúa cirugía con fines diagnósticos solamente, algunos médicos recomiendan una escisión quirúrgica de linfomas limitados a la glándula tiroides. El pronóstico es variable pero con frecuencia bastante favorable.