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¿Que es el cáncer de Tiroides?

CANCER de TIROIDES PAPILAR

Carcinoma de Tiroides Diferenciado (Carcinoma Papilar y Folicular):
Un diagnóstico de cáncer provoca terror en la mayoría de los pacientes, ya que se lo asocia mentalmente con el dolor y la muerte. Pero en realidad las perspectivas para los pacientes con cáncer de tiroides son generalmente excelentes, porque:

  • La mayoría de los cánceres de tiroides se curan fácilmente mediante cirugía;

  • Producen poco dolor o discapacidad;

  • Se dispone de nuevos y efectivos medios diagnósticos y terapéuticos para varias clases cáncer de tiroides.
El cáncer de tiroides generalmente se presenta como un abultamiento o nódulo en la glándula tiroides. No obstante, debe enfatizarse que la mayoría de los nódulos de tiroides (95% o más) son benignos. Desafortunadamente, puede resultar difícil distinguir un nódulo benigno de uno maligno sobre la base de la historia clínica y del examen físico, aún con la ayuda de análisis de laboratorio que incluyen niveles hormonales en sangre e imágenes de la glándula tiroides. Por lo tanto, la punción de nódulos de tiroides (generalmente, Aspiración con Aguja Fina, PAAF) proporciona una información muy valiosa para el médico, ayudándolo a decidir si es necesaria una intervención quirúrgica.
Ocasionalmente, el cáncer de tiroides puede presentarse como un ganglio linfático agrandado en el cuello, en forma de ronquera producida por la presión del tumor en el nervio que maneja a las cuerdas vocales (nervio laríngeo recurrente) , o provocando dificultades para tragar o respirar debido a la presencia de un tumor que obstruye el esófago o la tráquea. Raramente se presenta como una enfermedad que se propaga a otras partes del cuerpo (metástasis).
En este artículo trataremos sobre los tipos más comunes de tumores malignos de tiroides.

Qué es un cáncer de tiroides diferenciado?
Un cáncer es un tumor maligno que crece en el cuerpo. Un cáncer diferenciado aparece superficialmente como un tejido normal, en este caso la glándula tiroides. Hay dos tipos de cáncer diferenciado de tiroides, el papilar y el folicular, ambos derivados de la célula tiroidea normal, la célula folicular.
Los cánceres de tiroides diferenciados son aproximadamente el 90% de los tumores malignos de tiroides y la mayoría se asocian a una perspectiva excelente. Aunque no sabemos con exactitud la causa de estos cánceres diferenciados, sabemos que es más factible que se desarrollen en pacientes que han recibido tratamientos con rayos X en la infancia por amigdalitis, engrosamiento de la glándula del timo , acné y ocasionalmente otras enfermedades malignas como la enfermedad de Hodgkin. En la región que rodea a Chernobyl se desarrolló una importante epidemia de carcinoma papilar luego de la explosión de esta planta nuclear. Los rayos X utilizados en estudios diagnósticos de rutina (radiografías de tórax, radiografías dentales o de tiroides) no causan este cáncer de tiroides.

Qué es el cáncer de tiroides papilar?
Una papila es una protuberancia similar a un pezón. Los cánceres papilares tienen protuberancias múltiples que les dan la apariencia de helecho o fronda cuando se los ve en el microscopio. Además, los núcleos (parte central de las células) presentan cambios si se los compara con los núcleos de las células normales de la tiroides. Hasta en un 10% de las glándulas tiroideas "normales" pueden encontrarse minúsculas áreas microscópicas de cáncer papilar cuando el tejido tiroideo se examina cuidadosamente a través del microscopio. Cuanto más cuidadosa es la búsqueda de estos pequeños cánceres por parte del patólogo, más comúnmente se los encuentra. Estos cánceres microscópicos no parecen tener importancia clínica y son más una curiosidad que una enfermedad. En otras palabras, no parece haber una tendencia en estos pequeños crecimientos a aumentar y convertirse en tumores malignos más serios.
Por el contrario, cuando un cáncer papilar crece lo suficiente como para formar un abultamiento en la glándula tiroides, los consideramos clínicamente importante porque es posible que continúe creciendo y se propague en otros lugares del cuerpo. Los tumores papilares constituyen entre un 70 y un 80% de los cánceres de tiroides y pueden darse a cualquier edad. Hay solamente alrededor de 12.000 nuevos casos de cáncer papilar en Estados Unidos por año, pero como estos pacientes tienen una expectativa de vida tan larga, estimamos que una entre mil personas tiene o ha tenido este tipo de cáncer.
El cáncer papilar tiende a crecer lentamente y propagarse a través del sistema linfático a las glándulas linfáticas del cuello. En realidad, en alrededor de un tercio de los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente por cáncer papilar, el tumor se ha propagado ya a las glándulas linfáticas circundantes (metástasis de ganglios linfáticos) . Afortunadamente, esta perspectiva generalmente excelente no se altera por metástasis de los ganglios linfáticos. Algunos clínicos creen que la presencia de ganglios linfáticos anormales en ambos lados del cuello o de ganglios linfáticos anormales en el tórax empeora el pronóstico.
La perspectiva o pronóstico de los pacientes con carcinoma papilar de tiroides está determinada por diversas características en el momento del diagnóstico. Se han utilizado muchos sistemas diferentes de etapas, sin consenso entre los expertos. Basándose en el sistema de la Clínica Mayo, la característica más favorable es un tumor primario limitado a la propia tiroides (intratiroideo). Como se hace notar más arriba, la presencia o ausencia de compromiso de ganglios linfáticos, generalmente no afecta el pronóstico. El 85% de los pacientes con carcinoma papilar intratiroideo tiene una tasa de mortalidad a 25 años del 1%. Esto significa que sólo uno entre 100 pacientes muere de cáncer de tiroides 25 años después.
Como la perspectiva para los pacientes con tumores primarios intratiroideos es tan favorable, es importante que el tratamiento no sea más peligroso que la enfermedad. Raramente se indica cirugía radical para el tipo leve de cáncer papilar. 10% o más de los pacientes con cáncer papilar intratiroideo tendrán recidiva. Afortunadamente, ésta generalmente se presenta como agrandamiento de los ganglios linfáticos en el cuello y no representa peligro de vida. Estas recidivas generalmente se eliminan por vía quirúrgica.
El pronóstico no es tan bueno en los pacientes en que el cáncer se ha propagado a través de la tiroides a los tejidos circundantes (extratiroideo). Específicamente, esto significa que se ha propagado a través de la cápsula fibrosa que rodea la glándula tiroidea hasta los tejidos del cuello, sin el compromiso del ganglio linfático que mencionáramos anteriormente. En un porcentaje muy pequeño de pacientes (alrededor del 5%) , el cáncer eventualmente se propaga a través del torrente sanguíneo hacia sitios distantes, particularmente los pulmones y los huesos. Estos sitios distantes (metástasis) pueden a menudo tratarse exitosamente con yodo radiactivo (ver abajo).
Aunque los pacientes jóvenes con cáncer papilar de tiroides generalmente tienen un pronóstico excelente, los menores de 20 años tienen un riesgo un poco más alto de propagación a los pulmones. El pronóstico tampoco es tan bueno para los mayores de 50 años y los que tienen tumores más grandes (particularmente mayores de 3.5 a 4 cm, alrededor de 1.5 pulgadas).

Qué es un cáncer de tiroides folicular?
La glándula tiroidea normal está constituida por estructuras esferoides denominadas folículos, que están alineadas por las células foliculares tiroideas. Cuando un cáncer de tiroides se asemeja a estas estructuras normales, el cáncer se denomina folicular. El cáncer folicular constituye alrededor del 10% de los casos de cáncer de tiroides en Estados Unidos y tiende a ocurrir en pacientes un poco mayores que los que tienen carcinoma papilar.
Aunque el cáncer folicular de tiroides se considera generalmente más agresivo que el cáncer papilar, no siempre es así. Aproximadamente 1/3 de estos pacientes tienen un carcinoma de tiroides folicular mínimamente invasivo. Como las células foliculares se parecen a las células tiroideas normales, el diagnóstico de cáncer depende del hallazgo de estas células donde no corresponde que estén. El carcinoma folicular se considera mínimamente invasivo cuando las células crecen a través del revestimiento (cápsula) del nódulo o a lo sumo en unos pocos vasos sanguíneos. El resultado es excelente en los carcinomas foliculares mínimamente invasivos , particularmente aquellos con diagnóstico de invasión capsular solamente.
Por el contrario, cuando el cáncer folicular invade en forma extensiva a los vasos sanguíneos, el pronóstico es peor y es común la propagación a sitios distantes incluyendo en general a los pulmones y los huesos. En general, el pronóstico es mejor en pacientes más jóvenes que en los mayores de 50 años.

Cuál es el tratamiento del Cáncer Diferenciado de Tiroides?
El tratamiento primario del cáncer diferenciado de tiroides es la remoción quirúrgica del tumor, que también permite establecer un estadio preliminar de la enfermedad. Debe efectuarse una remoción bilateral casi total de la tiroides (tiroidectomía) en la mayoría de los pacientes con carcinoma papilar o folicular. No obstante, hay muchos pacientes, previamente intervenidos quirúrgicamente a quienes se les extrajo la mitad de la glándula tiroides (hemitiroidectomía) que continúan bien sin recidiva de la enfermedad.
Se presenta un particular dilema cuando el diagnóstico de un carcinoma folicular mínimamente invasivo se efectúa luego de una revisión patológica final generalmente días después de una cirugía. Los análisis patológicos preliminares (sección congelada) en el momento de la cirugía generalmente no pueden diferenciar tumores foliculares benignos de malignos. Por lo tanto, se efectúa por lo general una remoción de sólo la mitad de la tiroides. Cuando el diagnóstico final es carcinoma folicular mínimamente invasivo, las opciones son:

  • Cirugía adicional para remover la mitad restante de la glándula tiroidea (completar la tiroidectomía)

  • Destrucción con yodo radiactivo (ablación) de la mitad restante de la tiroides, o

  • Tratamiento con hormona tiroidea solamente.

Las ventajas de cada método todavía están en discusión. Cuando el cáncer de tiroides invade extensivamente las estructuras locales del cuello, debe considerarse la posibilidad de efectuar cirugía invasiva , incluida la remoción de parte de la tráquea o del esófago.
Puede resultar problemático para algunos pacientes comprender que no hay reglas absolutas para el manejo de estos cánceres. Aunque se comprenden las características generales de comportamiento del tumor, la mejor elección de tratamiento debe ser hecha para cada paciente en particular por médicos especializados en el manejo de pacientes con cáncer de tiroides.

Tratamiento con yodo radiactivo
Una vez que el cáncer papilar o folicular se propaga a través del torrente sanguíneo a los tejidos circundantes o a localizaciones distantes (especialmente pulmones y huesos) el tratamiento usual es administrar una forma radiactiva del yodo (131 I) para tratar de destruir el tumor. Para comprender este tratamiento, es importante conocer la relación entre el yodo y la glándula tiroides.
La glándula tiroides normalmente concentra yodo del torrente sanguíneo y este proceso está estimulado por la TSH (hormona estimuladora de la tiroides) desde la glándula pituitaria. A su vez, el yodo se utiliza para producir la hormona tiroidea (tiroxina, T4). Los cánceres de tiroides o metástasis de cáncer de tiroides concentran sólo pequeñas cantidades de yodo (o yodo radioactivo) en condiciones normales. No obstante, al ser estimulados por altas concentraciones de TSH, los carcinomas papilares y foliculares y sus metástasis pueden llegar a concentrar cantidades significativas de yodo. Esto permite la liberación de una radiación importante directamente sobre el cáncer sin dañar los tejidos circundantes. Sin embargo, cuando la glándula tiroidea es normal y produce cantidades normales de hormona tiroidea, la producción de TSH de la pituitaria permanece relativamente baja. Pero si la glándula tiroidea completa es removida o destruida y se permite la disminución del nivel de hormona tiroidea, la glándula pituitaria incrementará muy fuertemente la secreción de TSH. A su vez, esto estimulará al cáncer de tiroides para que concentre el yodo radiactivo.
A fin de prepararse para un tratamiento con yodo radiactivo, los pacientes no deben recibir hormona tiroidea. Generalmente se cambia la levotiroxina (T4) por la T3 durante 4 semanas y luego se deja de administrar T3, 2 semanas previas a la dosis con yodo radiactivo. Por lo común, se les pide a los pacientes que hagan una dieta con bajo contenido en yodo durante varias semanas antes del tratamiento.
Para que el tratamiento con yodo radiactivo sea exitoso para combatir metástasis de cáncer de tiroides, el TSH en suero debe elevarse, lo que requiere generalmente la remoción o destrucción de toda la glándula tiroidea. Una vez hecho esto, los pacientes con tumor residual en cuello o metástasis distantes conocidas son examinados después de recibir una pequeña cantidad (dosis diagnóstca) de yodo radiactivo ( I131, 2-10 milicuries o I123, 1-2 milicuries), cuando la concentración de TSH en suero es mayor a 25 uU/ml. Los pacientes reciben entonces una dosis terapéutica de 131 I, normalmente 150 milicuries o más, en un intento de destruir el tumor siempre que se concentre una cantidad significativa de yodo en las áreas cancerosas. Se efectúa un nuevo examen luego de la dosis terapéutica. Los exámenes pos-terapéuticos identifican sitios adicionales de la enfermedad en aproximadamente el 10% de los pacientes.
En la mayoría de los casos, el tratamiento con dosis importantes de yodo radiactivo requiere de uno a varios días de internación en EEUU, hasta que el nivel de radiactividad en el cuerpo baje de modo que no resulte peligroso para otras personas. Este tratamiento ha demostrado ser seguro y bien tolerado y puede ser curativo en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado aún después de que el tumor se ha propagado a los pulmones. No obstante, pueden aparecer náuseas, vómitos y dolor en las glándulas salivales. La injuria a la glándula salival puede manifestarse con sequedad en la boca.
Dada la seguridad y efectividad del yodo radiactivo en pacientes con cáncer de tiroides más agresivos, muchos médicos lo utilizan rutinariamente en pacientes con cánceres papilares y foliculares menos agresivos. En esta situación, se utiliza yodo radiactivo para destruir pequeños remanentes de tejido tiroideo aún presente después de la cirugía. Esto puede mejorar el pronóstico y facilitar el monitoreo de los pacientes por tumor recurrente por medio de un análisis en sangre de tiroglobulina (ver abajo). Si la ablación con yodo radiactivo mejora la sobrevida o las tasas de recidiva en pacientes con carcinoma papilar favorable en la glándula tiroides es un tema acaloradamente debatido.
Cuando la cirugía y el yodo radiactivo no pueden controlar el crecimiento del cáncer de tiroides diferenciado, a menudo resulta útil el tratamiento con radiación externa a los sitios locales del tumor. Continuamos buscando tratamientos específicos cuando el tumor se ha propagado ampliamente y sigue creciendo.
La quimioterapia corriente es rara vez efectiva en esta situación. Como las metástasis en pulmón son a menudo asintomáticas durante años, cuando el yodo radiactivo no tiene más efectividad, se recomienda una cautelosa observación.

Cómo se lleva a cabo el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides?
Los exámenes periódicos son esenciales en pacientes con cirugía por cáncer de tiroides papilar o folicular ya que las recidivas aparecen a veces muchos años después de una cirugía aparentemente exitosa. Estas visitas de control debe incluir una cuidadosa historia y examen físico, prestándole especial atención al área del cuello.
También es importante una medición periódica del nivel de tiroglobulina en sangre. Esta sustancia es liberada y producida por las células tiroideas normales y también por las células del cáncer de tiroides diferenciado. El nivel en sangre de la tiroglobulina es muy bajo cuando se ha removido la totalidad de la glándula tiroidea y en la mayoría de los pacientes que están recibiendo hormona tiroidea después de una cirugía de tiroides.
Un nivel elevado o aumentado de tiroglobulina es un "marcador tumoral" que generalmente implica la persistencia del cáncer o su crecimiento aunque no necesariamente indique un mal pronóstico. Un nivel de tiroglobulina alto en un análisis de control alerta al médico sobre la posibilidad de realizar otros análisis para asegurarse de que el tumor no está recidivando. Aproximadamente el 20-30% de los pacientes con cáncer de tiroides tienen anticuerpos antitiroglobulina en sangre que evitan una medición precisa de la tiroglobulina. La producción de tiroglobulina es estimulada por la TSH; la concentración de tiroglobulina en sangre sube cuando la TSH aumenta. Por lo tanto, un bajo nivel en suero de tiroglobulina y un nivel elevado de TSH brindan particular tranquilidad.

Con qué frecuencia debe efectuarse exámenes y obtener imágenes?
Se han indicado varios protocolos diferentes para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides diferenciado.

Generalmente se modifican los análisis según la etapa del tumor. Los pacientes con carcinomas papilares favorables con concentraciones no detectables de tiroglobulina en suero necesitan pocas pruebas con imágenes. Después de la ablación con yodo radiactivo del tejido tiroideo residual, muchos endocrinólogos y pacientes quieren asegurarse con un rastreo posterior negativo.
Afortunadamente, está hoy disponible un nuevo método por medio de yodo radiactivo para determinados pacientes, el cual no requiere la suspensión de la hormona tiroidea. Los pacientes reciben una inyección de TSH humana (lograda con ingeniería genética) conocida como Thyrogen que aumenta la concentración de TSH. Se efectúan pruebas con yodo radiactivo y mediciones de tiroglobulina. Un escaneo negativo y una concentración menor a 2 ng/ml luego de administrar Thyrogen virtualmente excluye la presencia de carcinoma de tiroides diferenciado. Esto generalmente se limita a pacientes en quienes se espera un rastreo negativo y que tienen un bajo nivel de tiroglobulina en suero mientras reciben tratamiento con hormona tiroidea.
Los pacientes con cáncer persistente necesitan periódicamente nuevos rastreos y tratamiento con yodo radiactivo. Comúnmente, esto se logra mejor después de suspender la hormona tiroidea. En algunos pacientes el rastreo con yodo radiactivo es negativo pero la tiroglobulina en suero sigue siendo alta. Se han sugerido varias posibilidades. Generalmente se empieza con ultrasonido en tiroides (ecografía tiroidea) y si se encuentra tejido o ganglios linfáticos anormales se sugiere la cirugía. Si el ultrasonido da resultados negativos, la administración de dosis mayores de yodo radiactivo con rastreo subsecuente puede ayudar a localizar la enfermedad. Si estas pruebas son negativas se necesitarán otras imágenes y / o rayos X para localizar los sitios de la enfermedad. Estos incluyen: radiografía de tórax, tomografía computada de tórax y cabeza o resonancia magnética¸ tomografía computada o resonancia magnética de columna, sestamibi, talio, PET o rastreo con octreotide.
Aún se discute si debe utilizarse ultrasonido de rutina en cuello. No obstante, se recomienda ultrasonido en pacientes con carcinoma papilar localmente invasivo y en aquellos con anticuerpos antitiroglobulina positivos y en los que teniendo anticuerpos positivos antitiroglobulina, no puede seguirse dicho marcador tumoral como indicador de la persistencia de enfermedad.

Qué puede decirse sobre el tratamiento con hormona tiroidea?
Naturalmente, si la glándula tiroidea fue removida en forma total o en su mayor parte, debe tomarse hormona tiroidea para que el organismo retome las funciones normales. Aunque haya quedado una parte de la tiroides, la administración de tiroxina es importante para disminuir la concentración de TSH en sangre y parece prevenir la recidiva del tumor. Debe administrarse hormona tiroidea en cantidades suficientes para disminuir los valores de TSH por debajo de lo normal, excepto cuando esto esté médicamente contraindicado. Son necesarias mediciones de TSH sensibles para monitorear las concentraciones de TSH y confirmar que el TSH en suero está por debajo de lo normal en pacientes con bajo riesgo de cáncer recidivante. Los pacientes con formas más agresivas de cáncer papilar o folicular deben tomar dosis mayores de tiroxina a fin de llevar a la TSH a niveles no detectables.